Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.VPRAŠALNIK O ZDRAVJUSpoštovane pacientke in pacienti! Vljudno vas prosimo, da izpolnite vprašalnik, s katerim bomo dobili boljši vpogled v vaše splošno zdravstveno stanje in tako ustrezno prilagodili zobozdravstveno oskrbo. Vsa polja označena z * je obvezno potrebno izpolniti.Ime in priimek *Spol *MoškiŽenskiDatum rojstva *Naslov *Poštna številka *Kraj *Država *E-pošta *Telefonska številka *Poklic / izobrazbaIme in priimek osebnega zdravnikaTelefonska številka zdravnika Podatki so zaupne narave in služijo podjetju DMC PRAPROTNIK d.o.o. le v medicinske namene. ZOBOZDRAVSTVENA VPRAŠANJA:1. Ali menite, da vaši zobje kakorkoli vplivajo na vaše zdravje? *DaNe2. AIi ste zadovoljni z izgledom vaših zob? *DaNe3. Ste v preteklosti imeli slabe izkušnje z zobozdravnikom? *DaNe4. Ali imate težave z žvečenjem hrane? *DaNe5. Ali ste kdaj imeli poškodbe obraza, čeljusti ali zob? *DaNe6. Ali imate pogoste glavobole? *DaNe7. Ali ste v zdanjem času imeli zobobol? *DaNe8. Katero zdravilo proti bolečini najpogosteje uporabite?9. Ali vam krvavijo dlesni med ščetkanjem? *DaNe10. Ali imate občutljive zobe (vas skelijo)? *DaNe11. Ali imate težave pri odpiranju ust (pokanje v čeljustnem sklepu)? *DaNe12. Kako pogosto umivate zobe? *13. Uporabljate katerega od dodatnih pripomočkov za ustno higieno? *DaNea.) Kateri dodatni pripomoček uporabljate?Zobna nitkaMedzobna ščetkaStrgalo za jezikElektrična zobna ščetkaDrugoDRUGA ZDRAVSTVENA VPRAŠANJA:1. Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici oz. bili resno bolni? *DaNe2. Ali ste v zadnjem letu jemali zdravila? *DaNea.) Katera zdravila ste jemali?3. Ali ste imeli komplikacije pri lokalni ali splošni anesteziji? *DaNe4. Ali imate alergijo na zdravila ali materiale? *DaNea.) Na kaj ste alergični? *AspirinPenicilinLatexDentalni materialiLokalni anastetikNalgesinNaklofenBrufenDiverinKetonalNaprosynDrugob.) Na katero drugo zdravilo ste alergični?5. Ali imate kakšno drugo alergijo? *DaNea.) Katero alergijo imate?6. Ali so kdaj nastale motnje v strjevanju krvi? *DaNe7. Ali so vas zdravili z obsevanjem glave ali vratu? *DaNe8. Ali imate kakšno avtoimuno bolezen? *DaNea.) Katero avtoimuno bolezen imate? *9. Ali ste kdaj prejeli transfuzijo krvi? *DaNe10. Ali uživate tobačne in povezane izdelke (cigarete, fuge, elektronske cigarete, vape,...)? *DaNea.) Katere?b.) Koliko na dan? c.) Koliko let?11. Ali ste prenehali uživati tobačne in povezane izdelke? *DaNea.) Kdaj ste prenehali?12. Ali so vas kdaj zdravili z bisfosfonati (osteoporoza)? *DaNe13. Ali imate vgrajeno kakšno elektronsko napravo (npr. pacemaker)? *DaNea.) Katero elektronsko napravo imate vgrajeno?14. Označite bolezni ali stanja, ki jih imate ali ste jih imeli.Okvara srčnih zaklopkAritmijaUmetna srčna zaklopkaInfekcijski endokarditisPrirojene srčne okvareVisok krvni tlakMožganska kapSrčni infarktRevmatični artritisAnemijaOsteoporozaLevkemijaPovečane bezgavkeAstmaStalni kašeljBolezni dihalTuberkolozaSladkorna bolezenVnetje obnosnih votlinSpolne bolezniMalignomGlavkom (zelena mrena)Glivične bolezni sluzniceZlatenicaBolezni ščitniceVirusni hepatitisEpilepsija (božjast)Psihiatrično zdravljenjeRazjede na prebavilihDrugo...a.) Katero bolezen imate?15. Ali imate kakšno nalezljivo bolezen (herpes, hepatitis, AIDS)? *DaNea.) Katero nalezljivo bolezen imate? *16. Ali ste bili izpostavljeni virusu HIV zaradi rizičnih dejavnikov? *DaNe17. Ali ste noseči? *DaNea.) Kdaj je predviden datum poroda?18. Ali imate katero od bolezni, ki je ni v vprašalniku? *DaNea.) Katero bolezen imate?Podpis pacienta ali skrbnika: * Clear Signature IZPOLNI TERAPEVT: Vprašalnik pregledal odgovorni terapevtDaNePošlji
