Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.VPRAŠALNIK O ZDRAVJU - OBDOBNISpoštovane pacientke in pacienti! Vljudno vas prosimo, da izpolnite vprašalnik, s katerim bomo dobili boljši vpogled v vaše splošno zdravstveno stanje in tako ustrezno prilagodili zobozdravstveno oskrbo. Vsa polja označena z * je obvezno potrebno izpolniti.Ime in priimek *Spol *MoškiŽenskiDatum rojstva *Spodnje podatke izpolnite v primeru, da je prišlo do spremembeNaslovPoštna številkaKrajDržavaE-poštaTelefonska številkaPoklic / izobrazba Podatki so zaupne narave in služijo podjetju DMC PRAPROTNIK d.o.o. le v medicinske namene. 1. Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici oz. bili resno bolni? *DaNe2. Ali ste v zadnjem letu jemali zdravila? *DaNea.) Katera zdravila ste jemali?3. Ali imate alergijo na zdravila ali materiale? *DaNea.) Na kaj ste alergični?AspirinPenicilinLatexDentalni materialiLokalni anastetikNalgesinNaklofenBrufenDiverinKetonalNaprosynDrugob.) Na katero drugo zdravilo ste alergični?4. Ali imate kakšno drugo alergijo? *DaNeKatero alergijo imate?5. Ali so kdaj nastale motnje v strjevanju krvi? *DaNe6. Ali so vas zdravili z obsevanjem glave ali vratu? *DaNe7. Ali imate kakšno avtoimuno bolezen? *DaNea.) Katero avtoimuno bolezen imate?8. Ali uživate tobačne in povezane izdelke (cigarete, fuge, elektronske cigarete, vape,...)? *DaNea.) Katere?b.) Koliko na dan?c.) Koliko let?9. Ali ste prenehali uživati tobačne in povezane izdelke? *DaNea.) Kdaj ste prenehali?10. Ali so vas kdaj zdravili z bisfosfonati (osteoporoza)? *DaNe11. Ali imate vgrajeno kakšno elektronsko napravo (npr. pacemaker)? *DaNeKatero elektronsko napravo imate vgrajeno?12. Obkljukajte bolezni ali stanja, ki jih imate ali ste jih imeli.Okvara srčnih zaklopkAritmijaUmetna srčna zaklopkaInfekcijski endokarditisPrirojene srčne okvareVisok krvni tlakMožganska kapSrčni infarktRevmatični artritisAnemijaOsteoporozaLevkemijaPovečane bezgavkeAstmaStalni kašeljBolezni dihalTuberkolozaSladkorna bolezenVnetje obnosnih votlinSpolne bolezniMalignomGlavkom (zelena mrena)Glivične bolezni sluzniceZlatenicaBolezni ščitniceVirusni hepatitisEpilepsija (božjast)Psihiatrično zdravljenjeRazjede na prebavilihDrugo...a.) Katero drugo bolezen imate?13. Ali imate kakšno nalezljivo bolezen (herpes, hepatitis, AIDS)? *DaNeKatero nalezljivo bolezen imate?14. Ali imate katero od bolezni, ki je ni v vprašalniku? *DaNea.) Katero bolezen imate?15. Ali ste noseči? *DaNea.) Kdaj je predviden datum poroda?Podpis pacienta ali skrbnika: * Clear Signature IZPOLNI TERAPEVT: Vprašalnik pregledal odgovorni terapevtDANEPošlji
